様式第５号の２（第９条関係）

地域密着型サービス施設等整備費補助金精算額算出内訳書

施設の名称　　　　　　　　　
施設の種類　　　　　　　　　

（単位：円）
定員数
（人）

　　　 A	対象経費の実支出予定額
　　　　B	配分基準単価

       C	年度交付(予定)額

       D	交付額
(BとC-Dのいずれか低い方)
       E	補助金受入額

　　　 F	差引過不足額
(F-E)

G	

							

（注）１　B欄には、対象期間（補助対象年度）の金額を記載すること。
　　　２　D欄には、Cの金額の範囲内で翌年度に交付を予定する金額、又は前年度に交付済の金額を記載すること。