様式第１号の３（第４条関係）

事業計画書
１　施設の種類
２　施設の名称
３　施設の所在地
４　定員数 （新規開設）　　　　　　　　　　人
　　　　　　（既存施設の定員増）増定員　　　人（現定員　　人：計　　人）
５　開設予定年月日　　　　年　　　月　　　日
６　事業経費　　　　　　　　　　　円（経費内訳の合計額を記入）

（経費内訳）
　項目	積算等	金額（円）	　摘要	

				
　合計				

　（注）１　施設整備に要する工事費又は工事請負費及び工事事務費（工事施工のため直接必要な事務に要する経費であって、旅費、消耗品費、通信運搬費、印刷製本費及び設計監督料等をいい、その額は、工事費の２．６パーセントに相当する額を限度額とする）とする。ただし、別の負担（補助）金等において別途補助対象とする費用を除き、これと同等と認められる購入費等含み内訳を記入すること。
　　　 ２　位置図、配置図及び平面図に加え、見積書（写）等、経費の分かる書類を添付すること。