様式第１号の２（第４条関係）

地域密着型サービス施設等整備費補助金申請額算出内訳書

施設の名称　　　　　　　　　
施設の種類　　　　　　　　　

（単位：円）
定員数
（人）  　　　　　　　　
　　　　　
　　　　
　　 
  A	対象経費の実支出予定額

B	配分基準単価

 　　　　
　　　　 
　C	年度交付（予定）額

          
  D	交付予定額
（BとC－Dのいずれか低い方）
　　　　  E	

					

（注）１　B欄には、対象期間（補助対象年度）の金額を記載すること。
　　　２　D欄には、Cの金額の範囲内で翌年度に交付を予定する金額、又は前年度に交付済の金額を記載すること。