様式第３号（第１１条関係）

赤ちゃんの駅移動式テント等返却届
甲賀市長　あて　

行事名		
貸出設備
	（　）赤ちゃんの駅移動式テント（　屋内用　）
※体育館等屋根のある場所でのご利用専用
（　）赤ちゃんの駅移動式テント（　屋外用　）
※重石４個付き
（　）おむつ替えシート
（　）授乳用折りたたみイス	
貸出期間	　　年　　月　　日（　曜日）から　　　年　　月　　日（　曜日）まで	
使用後の確認	１　汚損、破損等はありませんか？（　はい　・　いいえ　）

２　貸出設備はすべてそろっていますか？（　はい　・　いいえ　）	
　
上記の設備について、返却いたします。

年　　月　　日
使用者氏名　　　　　　　　　　　連絡先