別記様式(第3条関係)

年度　環境保全型農業直接支払交付金交付申請書

甲賀市長　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度において環境保全型農業直接支払交付金について、甲賀市補助金等交付規則第3条及び甲賀市環境保全型農業直接支払交付金交付要綱第3条の規定により、別紙のとおり申請します。

1．交付金交付申請額
対象取組	交付単価
(10a当たり)	実施面積	交付金額	
１取組目		円	a	円	
		円	a	円	
		円	a	円	
		円	a	円	
		円	a	円	
２取組目		円	a	円	
		円	a	円	
		円	a	円	
		円	a	円	
		円	a	円	
合計	円	a	円	
　備考　面積は、構成員別に取組面積のa未満を切り捨てた上で、対象活動別に合計した値を記載すること。また、金額は、取組ごとの10a当たり交付単価に面積を乗じた額を記載すること。

2．添付書類
・交付金の振込口座の通帳の写し(口座番号及び口座名義が分かる箇所)
・実施要領第1の9(4)に規定する実施状況報告の写し