様式第２号（第４条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
甲賀市長　　　　　　印
利用者負担額変更決定通知書

　利用者負担額について、次のとおり変更決定いたしましたから通知いたします。

児童の氏名及び生年月日	
　　　　　年　　　月　　　日　生	
保育園等の名称及び所在地		
変更前利用者負担額	　　階層　　　　　　　　円	
変更後利用者負担額	　　階層　　　　　　　　円	
変更理由		
備考　※　利用者負担額の変更は、　　年　　月分から　　年　　月分まで適用します。
　　　※　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に甲賀市長に対して審査請求をすることができます。
　　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に甲賀市を被告として（甲賀市長が被告の代表者となります。）提起することができます。
　　　　　ただし、処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６月以内に提起することができます。