様式第４号（第８条関係）

反社会的団体に対抗する組織活動補助金（概算払）交付請求書

年　　　月　　　日　
甲賀市長　あて

組織名　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　㊞

電話　　　　　　　　　　　　

　甲賀市反社会的団体に対抗する組織活動補助金交付要綱第８条の規定により、甲賀市反社会的団体に対抗する組織活動補助金の概算交付を請求します。

概算請求額	　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関：　　　　　　　　　　　　　　　　
支店名　：　　　　　　　　　　　　　　　　
口座種別：当座・普通
口座番号：　　　　　　　　　　　　　　　　
：　　　　　　　　　　　　　　　　	
※	申請者と口座名義人が異なる場合は口座名義人に領収権を委任したものとみなします。