様式第５号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

甲賀市長　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業者名　　　　　　　　㊞

年度地域路線バス運行事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付決定の通知のあった甲賀市地域路線バス運行事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

　１　請　求　金　額　　　　金　　　　　　　　　　円
　
　２　振込口座等
　　　（１）受取人住所
　　　（２）受取人氏名
　　　（３）振込銀行名
　　　（４）預金種別
　　　（５）口座番号