様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日
甲賀市長　あて
申請者（借受人）
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
電　話　　　　　　　　　　　　　

宅内排水設備設置資金融資あっせん申請書
　甲賀市宅内排水設備設置資金融資あっせん及び利子補給要綱第７条の規定に基づき、排水設備の接続に要する資金の融資あっせんを受けたいので申請します。
なお、本申込の審査にあたり取扱金融機関が関係機関に照会・調査を行うことに異議な
く同意するとともに、その調査に協力いたします。
施行場所	甲賀市	
建築物所有区分	□持家　□借家	工事店名		
取扱金融機関		年間収入見込額	円	
工事見積額（Ａ）	円	他の制度の
補助金額（Ｂ）	円	
自己資金（Ｃ）	円	Ａ－Ｂ－Ｃ
＝（Ｄ）	円	
融資あっせん
申請額（Ｄ）	０万円（１０万円未満切捨て１０万円単位）	
納付状況調査同意書
私は、融資あっせんの申請を行うにあたり、甲賀市宅内排水設備設置資金融資あっ
せん及び利子補給要綱第２条第４号の要件を満たしていることについて市が確認する
ため、次の納付状況について調査されることについて同意します。
・市税（市民税、固定資産税及び軽自動車税）
・水道料金
・公共下水道使用料
・農業集落排水施設使用料
・公共下水道事業受益者負担金
・公共下水道事業受益者分担金
・農業集落排水事業分担金
　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
住民登録確認調査同意書
私は、甲賀市宅内排水設備設置資金融資あっせん及び利子補給要綱第２条第７号に
　基づき、資金の全額償還が終了するまでの間、市内に住民登録を有していることの調
査を行うために、市が私の住民登録の調査を行うことに同意します。　　　　　　　

　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
※同意されない場合は、申請を受理することができません。