様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
有害鳥獣捕獲等実施計画書
　　　　　　　　様
市又は法人の長名　　　　　　　　　　
印　

　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第1項の規定による有害鳥獣捕獲等を下記により実施したいので従事者の選定及び捕獲等の協力を依頼します。

記	
　	捕獲等を要する鳥獣名	　	　	　	　	
	員数	　	　	　		
	区域又は場所	　	　	　		
	期間	自　　年　　月　　日　　至　　年　　月　　日		
	被害の状況	面積	　		
		被害対象	　		
		被害の程度	　		
		被害の見積額	　		
	捕獲等従事者に支払う経費等