様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　　

専属する責任技術者の名簿（新規・解除）

指定（登録）番号　第　　　　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　　
営業所の住所　〒　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　）　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	〒

	第　　　　号	　	
　				
　	〒

	第　　　　号	　	
　				
　	〒

	第　　　　号	　	
　				
　〔添付書類〕
　　１　責任技術者証の写し
　　２　専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか１つ
　　　①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く）の写し
　　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　　　④　一人親方や雇い主の場合は、確定申告書又は所得証明書の写し
　（注）専属解除の場合は、在籍している責任技術者の一覧を別途添付すること。