様式第１号（第４条、第８条関係）
年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店申請書
（新規・更新）
　　甲賀市長　あて

指定工事店番号（更新時のみ）	　　　－	
申

請

業

者	登録を希望する	ふりがな
商号		印	　	
		営業所所在地	住所

電話番号：　　（　　　）
ＦＡＸ番号：　　（　　　）
携帯番号：　　　－　　　　　－	
	本店所在地	住所

電話　　　（　　　）	
	代表者氏名		

納付状況調査同意書

　私は、下水道排水設備指定工事店申請を行うにあたり、甲賀市行政サービス制限条例施行規則第４条第３項の規定により甲賀市税（市民税、固定資産税、軽自動車税）の納付状況について確認調査されることについて同意いたします。

申請者名
法人の場合：
　　　　　　本店所在地の住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　営業所在地の住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　法　　　人　　　名：　　　　　　　　　　　㊞（社　印）

　個人の場合：
住民登録している住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　個　　　人　　　名：　　　　　　　　　　　㊞（個人印）