様式第２１号（第２３条関係）

公共下水道敷地等占用（変更）許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　様
甲賀市長　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで申請（変更許可申請）のあった公共下水道（都市下水路）敷地等の占用については、次のとおり許可します。

占用場所	　　甲賀市	
占用の目的	　	
占用期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
占用面積	㎡	占用料	円	
条件