様式第１８号（第２１条関係）

制限行為（変更）許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公共下水道（都市下水路）に物件を設けることについては、次のとおり許可します。

設置場所	甲賀市	
設置の目的	　	
物件の種類及び名称規模等	　	占用面積	㎡	
設置期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
条件