様式第１２号（第１７条関係）

下水排除承認書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下水道排除承認申請について、公共下水道へ排除することを承認します。