様式第５号（第１４条関係）

除害施設新設等計画確認書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました除害施設新設等の計画について、次のとおり確認します。
除害施設	□新設　　　□増設　　　□改築　　　□撤去	
設置場所	　	
事業所名	　	代表者名	　	
施工業者	住所
氏名	
着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
除害対象水質項目	　	
処理方法の概要	　	
指示事項