様式第４号（第１４条関係）
排水設備新設等計画確認書
年　　月　　日　　
　申請者　住所　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　
甲賀市長　　　　　　　　印　　
　あなたから申請のありました排水設備新設等の計画について次のとおり確認します。
施工場所	甲賀市	
使用者名	　	
家屋所有区分	□持家　　　　　　□借家	
土地所有区分	□私有地　　　　　□借地	
工事種別	□新設　　　　　　□増設　　　　　　□改築	
工事予定	着工	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
用水源区別	□上水道　□井戸　□上水道井戸併用　□その他(　　　)	
給水装置工事	□有　　□無	給水工事業者	　	
排水区分	□家事用　　□営業用(　　　)　　□その他(　　　)	
使用人員	人	
融資斡旋	□受ける　　　　　　　　□受けない	
施工業者	　名称
　責任技術者	
確認年月日	年　　月　　日	確認番号	第　　　　　号	
指示事項	１　施工に際しては、申請書の記載事項と相違しないこと。
２　事項について変更を生じたときは、直ちに再度確認申請書を提出すること。
３　他人の所有地若しくは家屋又は他人の排水設備を使用するについて、事故又は紛争が生じた場合及び自己所有地の排水設備について故障等が生じた場合は、一切申請者の責任において処理し、市に対し迷惑、損害をかけないこと。