付則様式第１号（付則第３項関係）
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
甲賀市教育委員会　　あて
　　　　　　　　　申請者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　  　氏名　　　　　　　　児童との続柄　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
特認校制度就学変更届
　　　甲賀市特認校制度実施要綱付則第３項により、次のとおり届出ます。
児童	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　生	
	住所	保護者に同じ　・　	
学校	在籍校・学年	甲賀市立　　　　　　　小学校　現　　  第　　　学年	
	希望校・学年	甲賀市立　　　　　　　小学校　現・新　第　　　学年	
期日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　から	
【通学路見取図】（経路を朱書きしてください。）

	
【自宅から学校までの通学方法】
　　　～　　　　徒歩・自転車・自動車・路線バス・鉄道（　　　）・その他　
　　　～　　　　徒歩・自転車・自動車・路線バス・鉄道（　　　）・その他　
　　　～　　　　徒歩・自転車・自動車・路線バス・鉄道（　　　）・その他　
　　※　通学に関する一切の責任は、保護者が負うものとします。