様式第５号（第１０条関係）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲賀市教育委員会　　印

特認校就学取消通知書

　　　　年　　月　　日付けで許可をした特認校への就学については、下記の理由により当該特認校への就学を取り消しますので、甲賀市特認校制度実施要綱第１０条の規定により通知します。

児童	　住所		
	　氏名		性別		
	　生年月日		
特認校名及び学年	　甲賀市立　　　　　　小学校　第　　　学年	
　　取消期日	　　　　　年　　月　　日　　から　	
取消理由