様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日
　甲賀市長　　　　あて
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　
宅内排水設備設置資金利子補給請求書
　甲賀市宅内排水設備設置資金融資あっせん及び利子補給要綱第６条第４項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

○請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

○振込先
金融機関名	　	
本店・支店・本所・支所名	　	
（フリガナ）
名義人	　	
預貯金の種類	普通　・　当座	
口座番号	　	

※補助金は銀行振り込みと致しますので、金融機関名、名義人、口座番号は、お間違えのないように記入してください。