様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　甲賀市長　　　　あて
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話
宅内排水設備設置資金利子補給申請書
甲賀市宅内排水設備設置資金融資あっせん及び利子補給要綱第６条第１項に規定されている要件を満たしているので、同要綱第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり利子補給補助の申請をします。

記

１　利子補給申請額　　金　　　　　　　　　　　円
２　添付書類
　　　・返済した金額が分かる書類
　　　・償還計画表又はそれに類する書類

納付状況調査同意書

私は、利子補給の申請を行うにあたり、甲賀市宅内排水設備設置資金融資あっせん及び利子補給要綱第６条第１項の要件を満たしていることについて市が確認するため、次の納付状況について調査されることについて同意します。
・市税（市民税、固定資産税及び軽自動車税）
・水道料金
・公共下水道使用料
・農業集落排水施設使用料
・公共下水道事業受益者負担金
・公共下水道事業受益者分担金
・農業集落排水事業分担金
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
※同意されない場合は、申請を受理することができません。