様式第６号（第７条関係）
身体障害者用自動車改造費助成金交付請求書
年　　月　　日　　
　　甲賀市長　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　

　　　　　年　　月　　日付け　　号で交付決定の通知のあった身体障害者用自動車改造費助成金について、甲賀市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

　1　助成金請求額　　　　　　　　　　円

　2　振込先口座
金融機関名	本店・支店	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
ふりがな
口座名義