様式第３号（第５条関係）
生計同一申立書
（身体障害者用自動車改造費助成事業）
障害者	住所	　	
	氏名	　	
	障害名	　	障害等級	　	
			手帳番号	　	
所有者
※所有権留保付自動車の場合は使用者	住所	　	
	氏名	　	
	障害者との続柄	　	
	生計同一の態様	　	
　上記の障害者と自動車を運転する者又は自動車を所有する者とが生計を一にしていることを申し立てます。

　　　　　　年　　月　　日

　　甲賀市長　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　
申立人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞