様式第４号（第４条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日
鉄道施設使用許可書

　使用者　　住　所　
　　　　　　氏　名　
甲賀市長　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあった甲賀市の鉄道施設の使用については、地方自治法第２３８条の４の規定に基づき、下記の条件により許可する。
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　使用財産

２　使用目的又は用途

３　使用期間　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで

４　使用料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　その他必要な条件事項