様式第5号(第12条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　甲賀市長　　　　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
業者名　　　　　　　　　　印　　　　

年度　　半期コミュニティバス運行対策費補助金(概算払)交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定の通知のあった標記補助金について、下記のとおり請求します。

記

　1　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　円

　2　振込口座等
　　　(1)　受取人住所
　　　(2)　受取人氏名
　　　(3)　振込銀行名
　　　(4)　預金種別
　　　(5)　口座番号