様式第15号(第36条関係)
施設整備事業計画書
1　補助金の額
　	施設等の名称	補助金の額	
	　	千円	

2　補助金の交付を受けようとする理由

3　申請額の内容
施設の名称	規模・構造等	購入予定年月日	購入経費	補助対象経費の額	補助金申請額	
　	　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	
計	―	―	　	　	　	
注1　「補助金申請額」については、1,000円未満を切り捨てること。

4　収支予算

　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	予算額	備考	
	市補助金	自己財源	その他	計		
　	　	　	　	　	　	

　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	予算額	備考