様式第６号（第８条関係）
年　　　月　　　日
申請者　　　　　　　　　様
甲賀市長　　　　　　　　

高齢者介護予防ボランティア活動評価ポイント引換券
交付決定（非該当）通知書

　高齢者介護予防ボランティア活動評価ポイント活用申請について、内容を審査した結果、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
１．
被保険者番号		
氏名		
活用希望ポイント数	　　　　　　　ポイント	
活用許可ポイント数	　　　　　　　ポイント	
残高ポイント数	　　　　　　　ポイント	
２．
非該当ポイント数	　　　　　　ポイント	
非該当理由