様式第４号（第５条関係）
年　　　月　　　日
団体名　
代表者　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲賀市長　　　　　　　

高齢者介護予防ボランティア活動受入機関指定取消決定通知書

　高齢者介護予防ボランティア活動受入機関の指定については、下記のとおり指定を取消します。

記
取消年月日		
指定年月日		
指定番号		
施設名		
活動内容		
活動場所		
活動人数	人（うち６５歳以上　　　人）	

取消理由