様式第３号（第５条関係）
年　　　月　　　日
団体名　
代表者　　　　　　　　　様　　　　　　　
甲賀市長　　　　　　　

高齢者介護予防ボランティア活動受入機関指定・却下通知書

　　　　年　　月　　日付で申請のあった高齢者介護予防ボランティア活動の受入機関の指定については、下記のとおりとしたので通知します。

記
１　次のとおり指定する。
指定年月日		
指定番号		
施設名		
活動内容		
活動場所		
活動人数	人（うち６５歳以上　　　人）	

２　次の理由により却下する。
却下理由