様式第２号（第５条関係）
年　　　月　　　日
甲賀市長　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　

高齢者介護予防ボランティア活動受入機関指定申請書

　高齢者介護予防ボランティア活動の受入機関として指定を受けたいので、甲賀市介護予防高齢者ボランティア・ポイント制度実施要綱第５条の規定に基づき申請します。

記
施設名		
活動内容		
活動場所		
活動人数	人（うち６５歳以上　　　人）