様式第17号(第49条関係)

地域まちづくり協定締結申込書
年　　月　　日　
甲賀市長　あて
所在地　　　　　　　　　　　　
協議会　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　甲賀市みんなのまちを守り育てる条例第12条第1項の規定により、当協議会の地域まちづくり基本構想を内容とする協定を締結するよう求めます。

1　基本構想の名称
2　構想区域の所在地　　甲賀市
3　構想区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2
4　土地所有者等の同意
構想区域内の権利者の内、同意を得た者の総数	(a＋b)	(a＋b)／(e＋f)
％	
内訳	土地の所有権を有する者で同意を得た者の総数	a	a／e
％	
	借地権を有する者で同意を得た者の総数	b	b／f
％	
構想区域内の土地の内、所有権又は借地権の目的となっている土地の総地積の内、同意を得た者の土地の地積の合計	(c＋d)

m2	(c＋d)／(g＋h)

％	
内訳	構想区域内の土地で所有権の目的となっている土地の内、同意を得た者の土地の総地積	c

m2	c／g

％	
	構想区域内の土地で借地権の目的となっている土地の内、同意を得た者の土地の総地積	d

m2	d／h

％	
備考
　(1)　構想区域内の権利者の内訳については、複数に該当する場合いずれかひとつに計上するものとする。
　(2)　土地所有者又は借地権者が共有である場合は、同意を得た者の地積の合計は当該土地の面積にその持分を乗じて計上するものとする。

5　土地所有者等の状況
構想区域内の権利者の総数	(e＋f)	
内訳	土地の所有権を有する者の総数	e	
	借地権を有する者の総数	f	
構想区域内の所有権又は借地権の目的となっている土地の総地積の合計	(g＋h)

m2	
内訳	構想区域内の土地で所有権の目的となっている土地の総地積	g

m2	
	構想区域内の土地で借地権の目的となっている土地の総地積	h

m2	
備考
　(1)　構想区域内の権利者の内訳については、複数に該当する場合いずれかひとつに計上するものとする。
　(2)　土地所有者又は借地権者が共有である場合は、同意を得た者の地積の合計は当該土地の面積にその持分を乗じて計上するものとする。

6　添付書類
　　□地域まちづくり基本構想
　　□同意書
　　□同意書提出者一覧(内訳別)
　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)