様式第4号(第9条関係)

(仮称)自治振興会設置モデル事業補助金交付請求書(概算払い)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定(交付決定)の通知があった甲賀市(仮称)自治振興会設置モデル事業補助金を下記のとおり交付されるよう、甲賀市補助金等交付規則第15条の規定により請求します。

記

甲賀市(仮称)自治振興会設置モデル事業補助金　　　　　　円

＜振込先＞
金融機関名	　	
支店名	　	
預金種目	普通・当座(どちらかを○で囲んでください)	
口座番号	　	
(フリガナ)	　	
口座名義人	　	
※口座名義人が申請者と異なる場合は、申請者から口座名義人への収納に関する委任状を添付してください。