様式第5号(第10条関係)

甲賀市社会的事業所運営事業費補助金実績報告書

年　　月　　日

　　甲賀市長　　　　様

社会的事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定(変更)の通知があった甲賀市社会的事業所運営事業費補助金について、その実績を関係書類を添えて報告します。

記

　1　精算補助金額　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　精算額内訳　運営費　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　管理費　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　特別加算費　　　　　　　　　　　　　　円

　2　関係書類
　　(1)　社会的事業所運営事業精算調書(別紙1―5)
　　(2)　社会的事業所運営事業報告調書(別紙1―6)
　　(3)　障害者従業員状況調書(別紙1―3)
　　(4)　収支決算(見込)書
別紙1―5
社会的事業所運営事業精算調書
運営費
経費算定事業所名	社会的事業所における対象経費の支出済額(A)	算定基準による算定額	市費補助可能額
(A)と(B)の少ない方の額(C)	市費補助金交付決定額(D)	要市費補助額(C)と(D)の少ない方の額
(E)	補助金受入済額(F)	差引過不足額
(E－F)	
		延人員	単価	金額(B)						
　	円	人	円	円	円	円	円	円	円	
　1　(A)欄は、他市町からの対象者を含む当該社会的事業所全体の支出済額を記入し、それ以外の欄については、甲賀市対象者分について記入する。
管理費(市内に所在する社会的事業所のみ記入)
経費算定事業所名	社会的事業所における対象経費の支出済額(A)	市費補助基準額(B)	補助金交付決定額
(A)と(B)の少ない方の額　(C)	補助金受入済額(D)	差引過不足額(C－D)	備考	
　	円	円	円	円	円	　	
　1　(B)欄は、年額1,000,000円を基準とするが、運営月数が12箇月に満たない場合は、基準額を12で除して得た額に運営月数(1箇月未満切捨)を乗じて得た額を基準とし、備考欄に運営期間を記入する。(千円未満切捨)
特別加算費(市内に所在する社会的事業所のみ記入)
経費算定事業所名	社会的事業所における対象経費の支出済額(A)	市費補助基準額(B)	補助金交付決定額
(A)と(B)の少ない方の額　(C)	補助金受入済額(D)	差引過不足額(C－D)
	備考	
　	円	円	円	円	円	　	
　1　(B)欄は、年額3,232,000円を基準とするが、運営月数が12箇月に満たない場合は、基準額を12で除して得た額に運営月数(1箇月未満切捨)を乗じて得た額を基準とし、備考欄に運営期間を記入する。(千円未満切捨)
　2　特別加算費については、3年間のみ記入すること。
別紙1―6
社会的事業所運営事業報告調書
社会的事業所名	　	
所在地	　	
開設期間	年　月　日

から

年　月　日

まで	開設延日数	年間

日	週平均開設日数	日	
障害者従業員と共に働く従業員	氏名	年齢	職名	出勤日数	
	　	　	　	　	
開設日数及び出勤状況	月	開設日数	 月の初日の在籍障害者従業員数	障害者従業員出勤延日数	
	4	日	人	日	
	5	日	人	日	
	6	日	人	日	
	7	日	人	日	
	8	日	人	日	
	9	日	人	日	
	10	日	人	日	
	11	日	人	日	
	12	日	人	日	
	1	日	人	日	
	2	日	人	日	
	3	日	人	日	
	計	日	人	日