様式第3号(第8条関係)

甲賀市社会的事業所運営事業費補助金交付決定変更承認申請書

年　　月　　日

　　甲賀市長　　　　様

社会的事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知のあった甲賀市社会的事業所運営事業費補助金の変更承認を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

　1　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　申請額内訳　運営費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　管理費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　特別加算費　　　　　　　　　　　　　円

　2　変更の理由

　3　関係書類
　　(1)　社会的事業所運営事業調書(別紙1―1)
　　(2)　補助金算出内訳書(別紙1―2)
　　(3)　障害者従業員状況調書(変更承認申請用)(別紙1―4)
　　(4)　収支予算書
別紙1―4
障害者従業員状況調書(変更承認申請用)
社会的事業所名　　　　
氏名	住所	生年月日(年齢)	障害区分	手帳の番号	障害程度	判定の有無	雇用期間
(変更前)	雇用期間
(変更後)	増減月数	補助金増減額	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	　	箇月	円	
　　1　変更が生じた障害者従業員について記入すること。
　　2　「障害区分」は、身：身体障害者、知：知的障害者、精：精神障害者とし、該当する部分を○で囲むこと。
　　3　「手帳の番号」は、各人の障害に応じ、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の番号を記入すること。
　　4　「判定の有無」は、身障、療育又は精神保健福祉手帳を所持していない者について、身障診断書、障害者更生相談所(子ども家庭相談センター)の判定又は保健所所長の意見書の有無を記入すること。