様式第1号(第6条関係)

甲賀市社会的事業所運営事業費補助金交付申請書

年　　月　　日

　　甲賀市長　　　　様

社会的事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　　　

　甲賀市社会的事業所運営事業費補助金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

　1　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　申請額内訳　運営費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　管理費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　特別加算費　　　　　　　　　　　　　円

　2　関係書類
　　(1)　社会的事業所運営事業調書(別紙1―1)
　　(2)　補助金算出内訳書(別紙1―2)
　　(3)　障害者従業員状況調書(別紙1―3)
　　(4)　収支予算書

別紙1―1
社会的事業所運営事業調書
社会的事業所の名称	　	
所在地	　	電話番号	　	
設置主体	　	運営主体	　	
代表者名	　	開設年月日	年　　月　　日	
経営方針	　	
事業内容	　	
事業収支計画	　	年度	年度	年度	年度	年度	
	事業売上見込額	　	　	　	　	　	
	必要経費等見込額	　	　	　	　	　	
	収益見込額	　	　	　	　	　	
労働者数等	　全従業員数(A)　　　　＝　　　　　　　　　人
　内障害者従業員数(B)　＝　　　　　　　　　人
　雇用割合(B／A)　　　 ＝　　　　　　　　　％	
障害者の職業生活の質を高める取組み内容	　	
事業所内外における障害者問題等の啓発内容	　	
事業所の経営の意思決定への障害者自身の参加状況	　	
障害者への賃金の支払状況(前年度実績)	　全従業員平均賃金　　　　　　　　　円／(月・日・時間)
　障害者従業員平均賃金　　　　　　　円／(月・日・時間)
　障害者従業員以外平均賃金　　　　　円／(月・日・時間)	
障害者への安全面での配慮の状況	　	
　1　「経営方針」は、設置運営主体が事業を経営する上での理念や目標、方針、従業員への支援方法について具体的に記入すること。
　2　「事業内容」には、事業目的を達成するために実施する事業の内容を具体的に記入すること。
　3　「労働者数等」は、当該年度4月1日(又は開設した日)の員数を記入すること。

別紙1―2
補助金算出内訳書
運営費
経費算定事業所名	社会的事業所における対象経費の支出予定額(A)	補助基準による算出額(B)	甲賀市対象者分に係る補助申請算出内訳	備考	
		延人員	単価	金額	補助基準による算出額	補助金申請額		
					延人員	単価	金額			
　	円	人	円	円	人	円	円	円	円	
　1　(A)及び(B)欄は、他市町からの対象者を含む当該社会的事業所全体の支出予定額及び補助基準による算出額を記入する。
管理費(市内に所在する社会的事業所のみ記入)
経費算定事業所名	社会的事業所における対象経費の支出予定額(A)	市費補助基準額(B)	補助金申請額
(A)と(B)の少ない方の額	備考	
　	円	円	円	　	
　1　(B)欄は、年額1,000,000円を基準とするが、運営月数が12箇月に満たない場合は、基準額を12で除して得た額に運営月数(1箇月未満切捨)を乗じて得た額を基準とし、備考欄に運営期間を記入する。(千円未満切捨)
特別加算費(市内に所在する社会的事業所のみ記入)
経費算定事業所名	社会的事業所における対象経費の支出予定額(A)	市費補助基準額(B)	補助金申請額
(A)と(B)の少ない方の額	備考	
　	円	円	円	　	
　1　(B)欄は、年額3,232,000円を基準とするが、運営月数が12箇月に満たない場合は、基準額を12で除して得た額に運営月数(1箇月未満切捨)を乗じて得た額を基準とし、備考欄に運営期間を記入する。(千円未満切捨)
　2　特別加算費については、3年間のみ記入すること。
別紙1―3
障害者従業員状況調書
社会的事業所名　　　　
氏名	住所	生年月日(年齢)	障害区分	手帳の番号	障害程度	判定の有無	雇用年月日	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　	　	　	身・知・精	　	　	　	　	
　　1　「障害区分」は、身：身体障害者、知：知的障害者、精：精神障害者とし、該当する部分を○で囲むこと。
　　2　「手帳の番号」は、各人の障害に応じ、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の番号を記入すること。
　　3　「判定の有無」は、身障、療育又は精神保健福祉手帳を所持していない者について、身障診断書、障害者更生相談所(子ども家庭相談センター)の判定又は保健所所長の意見書の有無を記入すること。