様式第13号(第18条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　印　　

供給承諾に対する保留について(依頼)

　次の開発事業は、甲賀市みんなのまちを守り育てる条例に違反しており、同条例第49条の規定に基づき別紙のとおり命令しました。
　つきましては、　　　　　　　　の供給の承諾を保留するよう要請します。

違反開発事業区域の名称及び地番	　	
事業主	氏名	電話番号　　　　　　　　	
	住所	　	
供給申込者
(工事代理店等)	電話番号　　　　　　　　
	
土地の地目	　	面積	m2	
建築物の用途構造及び規模	　	造　　　　階建　　　　　　m2	
命令年月日	年　　月　　日　	標識設置	有・無	年　　月　　日　	
未使用確認日	年　　月　　日　	予告通知	有・無	年　　月　　日　	
違反の概要等	　	
担当	電話番号　　　　　　　　	

　(裏)
付近見取図　※電柱番号は必ず記入すること。
(開発事業区域の位置)	
その他参考事項
(概略図)