様式第3号(第7条関係)

損害補償費支給通知書

　　年　　月　　日

　　(補償を受ける者)
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で公務災害認定を行ったことについて、甲賀市消防団員等公務災害補償条例に基づき支給額を決定したので通知します。

1　補償の種類

2　補償金額

3　その他

その他には、療養補償は医療機関名、○月分や障害補償年金は○級○月分等決定金額の内容を記載のこと。