様式第2号(第3条関係)

公務災害認定通知書

　　年　　月　　日

　　(補償を受ける者)
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで報告のあった事故は、甲賀市消防団員等公務災害補償条例第2条に定める公務上の災害と認定します。

被災者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
	職業	　	
	所属・階級	　　　方面隊　　　分団　　階級	
	協力者	　	
発生日時	　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　　時　　　分頃	
発生場所	　	
傷病の程度	　	
補償の種類	　	
補償の種類は、治ゆ等の状態により変更する場合もある。