別記様式(第9条関係)
画像の利用等記録簿
利用・提供　日時	　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　時　　分　　～　　　　時　　分	
利用・提供　場所	　	
利用・提供の目的	　	
利用・提供　者	所属機関	　	
	職・氏名	　	
	連絡先	　	
利用	情報範囲	　　　年　月　日　　　時　分～　　　年　月　日　　　時　分	
	条件	　	
提供	情報範囲	　　　年　月　日　　　時　分～　　　年　月　日　　　時　分	
	条件	　	
防犯カメラ操作者
(立会者)職・氏名	　	
その他
特記事項	＜公文書による要請＞
根拠法令　　　　　　法　第　　　条　第　　　項　第　　　号
申請者住所氏名