別記様式(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　甲賀市長　　　　様
甲賀市予防接種健康被害調査委員会　　
委員長　　　　　　　　　　印　　

予防接種健康被害調査報告について

　さきに審議請求のありました　　　　に係る予防接種健康被害については、調査結果を下記のとおり報告します。

記

　1　調査対象者
　　　　　氏名
　　　　　生年月日
　　　　　住所
　　　　　予防接種名
　　　　　接種年月日
　2　健康被害状況
　3　委員会意見

　　　　　　　　　　　　　別紙