様式第2号(第6条関係)
老人ホーム入所判定審査票
市名	甲賀市	年　　月　　日　　	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(満　歳)　	
住所	　	性別	男・女	
身体障害者手帳　　有(　級)・無	障害名	　	
1　身体及び日常生活動作の状況	
(1)身体状況	(2)日常生活動作の状況	
ア　身長
イ　体重
ウ　視覚
エ　聴力
オ　言葉
カ　褥瘡
キおむつ使用	cm
kg
ア普通　イやや難聴　ウ難聴
ア普通　イ少し不自由　ウ不自由
ア無　イ有(程度　　　　)
ア無　イ有(昼夜・夜のみ)	ア　歩行
イ　排泄
ウ　食事
エ　入浴
オ　着脱衣
カ　その他
(　　　)	ア自分で可　イ一部介助　ウ全介助
ア自分で可　イ一部介助　ウ全介助
ア自分で可　イ一部介助　ウ全介助
ア自分で可　イ一部介助　ウ全介助
ア自分で可　イ一部介助　ウ全介助
ア自分で可　イ一部介助　ウ全介助	
2　健康状態	
　	
3　精神の状況	
(1)対人関係	ア　拒否的である　　イ　普通　　ウ　協調的である	
(2)精神状態	ア　正常
イ　精神障害あり
　(ア)認知症
　　ア　記憶障害　　a　重度　　b　中度　　c　軽度
　　イ　失見当　　　a　重度　　b　中度　　c　軽度
　(イ)心気症状　　(ウ)不安　　(エ)焦燥　　(オ)抑うつ状態　　(カ)興奮
　(キ)幻覚　　　　(ク)妄想　　(ケ)せん妄　(コ)睡眠障害	
(3)問題行為	ア　攻撃的行為
イ　自傷行為
ウ　火の扱い
エ　徘徊	(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度
(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度
(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度
(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度	オ　不穏興奮
カ　不潔行為
キ　失禁
ク　その他
(　　　)	(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度
(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度
(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度
(ア)重度(イ)中度(ウ)軽度	

4(1)家族等の状況	
氏名	続柄	年齢	住所	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(2)家庭で介護のできない理由等	
　	
5　住居の状況	
　	
6　経済的状況	
　(1)市町村民税等の課税状況	
生計中心者の氏名	　	ア　生活保護法による被保護世帯
イ　市町村民税非課税世帯
ウ　市町村民税課税世帯((ア)均等割(イ)所得割)
エ　所得税課税世帯	
　(2)本人の収入状況	
・国民年金(　　　　)　・厚生年金(　　　　)　・恩給(　　　　)　・その他(　　　　)	
7　生活暦	
　	
8　判定	
　ア　養護老人ホームの対象
　イ　特別養護老人ホームの対象
　ウ　上記老人ホームの対象外	意見等