様式第1号(第4条関係)
老人福祉法による措置申出書

年　　月　　日　　
　　甲賀市福祉事務所長　あて

申出者の住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
措置を要する者との関係　　　　　　　

　　下記のとおり老人福祉法による措置をしてください。

記

措置を要する者	居住地	　	
	本籍	　	
	氏名	　	生年月日	　	
措置の種類及び理由	1　養護老人ホームへの入所、退所
2　特別養護老人ホームへの入所、退所
3　その他
理由

家族及び扶養義務者の状況	氏名	続柄	年齢	職業	住所・連絡方法等