様式第1号(第2条関係)

老人福祉センター利用許可申請書

　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
　　利用責任者　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり利用の許可を申請します。
利用目的	　	
利用日	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)	
利用予定人員	　　　　　　人(男　　　人、女　　　人)	
　利用施設
室名	利用時間	摘要	
娯楽室	：　　　　～　　　　：	　	
会議室	：　　　　～　　　　：	　	
　	：　　　　～　　　　：