様式第3号(第4条関係)

誓約書

年　　月　　日　　

　　甲賀市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　この度福祉電話設置に伴い下記事項遵守することを誓約します。

記

1　受話器その他電話設備は、責任をもって管理保管します。
2　自己の責任による損害、賠償、修理等の費用は、全額負担します。
3　通話料(度数料)は、指定された期日までに確実に納付します。
4　福祉電話設置の必要性がなくなったときは、直ちに、解除の申出をします。
5　その他市長の指定された事項は、遵守します。