様式第1号(第3条関係)
福祉電話設置申請書
年　　月　　日　　
　　甲賀市長　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　下記により福祉電話の設置を申請します。
設置対象者	住所	　	
	氏名	　	年　　月　　日生	男・女	
	障害名と障害の程度	　	手帳	　　級	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	健康状態	
	　	主	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
住居	自家・借家・アパート・間借・その他	
緊急時連絡先	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　電話　　局　　　　番	
料金支払方法	口座振替金融機関名　　　　　　　　　通帳番号	
	その他窓口払	
　上記福祉電話設置の必要性を認めます。
　　　　　年　　月　　日
担当民生委員氏名　　　　　　　　印　　	
調査欄