様式第4号(第4条関係)
認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　　甲賀市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　	登録されている認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	　	
			認可地縁団体の事務所の所在地	　		
	　	　	　					
					(資格)

氏名	(　　　)
　
印	生年月日	年　月　日		
	　							
	　		
	　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　　枚の交付を申請します。
　　申請者　　□本人　　住所
　　　　　　　□代理人　氏名		
(注意事項)
　1　この申請は本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　2　資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。