様式第2号(第4条関係)
認可地縁団体印鑑登録原票	
　	登録認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	　	
			認可地縁団体の事務所の所在地	　		
	　	　	　					
					(資格)

氏名	(　　　)

	生年月日	年　月　日		
	　							
		　	住所	　		
	　		
	　	登録番号
登録年月日
認可地縁団体の認可年月日	　　　　　　第　　　　号
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　年　　月　　日