様式第48号(第5条関係)
納付(納入)した第三者の代位届	
年　　月　　日　

　　甲賀市長
　　　氏名　あて

第三者　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　わたくしは、下記の納税者(特別徴収義務者)に代わって下記の徴収金を納付(納入)しましたが、貴市税の抵当権につき代位したいので、地方税法施行令第6条の20の規定により届け出ます。	
納税者
(特別徴収義務者)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	合計	備考	
	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
抵当権の表示	　	
納付(納入)につき正当な利益を有することの証明	　	
　(第三者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住(居)所(所在地)・氏名(名称))がわたくしの上記金額を納付(納入)することに同意しました。

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印