様式第42号(第5条関係)
　その1(滞納者用)
第　　　号	地方税法第16条の4の規定による交付要求通知書	
年　　月　　日　
　　納付(納入)義務者
　　　住(居)所(所在地)
　　　氏名(名称)　　　　　　　様

甲賀市長　氏名　印　

　次のとおり、市の徴収金を確保するため、地方税法第16条の4第9項の規定により、交付要求しました。	
義務者
納付(納入)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	円	※	円	※	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
産又は事件名
交付要求に係る財	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	
注1　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、市長に対して異議申立てをすることができます。処分の取消しの訴えは、前記の異議申立てに係る決定の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に市を被告として(市長が被告の代表者となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の異議申立てに対する決定を経た後でなければ提起できないこととされていますが、①異議申立てがあった日から3箇月を経過しても決定がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他決定を経ないことにつき正当な理由があるときは、決定を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　2　※は、法律による金額	
様式第42号(第5条関係)
　その2(権利者等用)
第　　　号	地方税法第16条の4の規定による交付要求通知書	
年　　月　　日　
　　納付(納入)義務者
　　　住(居)所(所在地)
　　　氏名(名称)　　　　　　　様

甲賀市長　氏名　印　

　下記のとおり、市の徴収金を確保するため、地方税法第16条の4第9項の規定により、交付要求しました。	
義務者
納付(納入)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	円	※	円	※	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
産又は事件名
交付要求に係る財	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	
交付要求年月日	年　　　月　　　日　　　	
　ご注意　※は、法律による金額