様式第41号(第5条関係)
第　　　　号	地方税法第16条の4の規定による交付要求書	
年　　月　　日　

　　要求先の執行機関
　　　　　　　　　様

甲賀市長　氏名　印　

　次のとおり、市の徴収金を確保するため、地方税法第16条の4第9項の規定により、交付要求します。	
義務者
納付(納入)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	円	※	円	※	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
産又は事件名　　
交付要求に係る財	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	
注　※は、法律による金額